納付書にペイジーマークがあったらチャンス!現金1万円が500名様に当たるキャンペーン

応募フォーム

  1. 1
    入力
  2. 2
    確認
  3. 3
    完了
希望商品ご選択
  • 現金10,000円(コンビニATM受け取り)と、10,000円相当の「選べるe-GIFT」は住所の入力が不要です。
    希望商品を選択してください
お支払い情報
  • ご利用日をそれぞれ選択してください
    本日までの日付を選択してください
  • 「上記以外の金融機関」を選択した方はこちらへ記入してください
    金融機関を100文字以内で入力してください
  • 応募には500円以上のご利用が必要です
    お支払い金額を半角数字で正しく入力してください
  • 「都道府県・市区町村(税金など)」を選択の場合は、必ず地方自治体名をご記入ください
    「その他」を選択の場合は、必ずお支払い先企業・団体名をご記入ください
    お支払い先を100文字以内で入力してください
  • 5文字以内の半角数字で入力してください
ペイジーご利用形態
  • ペイジーご利用形態を選択してください

入力いただいた個人情報は当選者への商品発送の目的にのみ利用します。
また、キャンペーン当選者への発送終了後、全ての個人情報を速かに廃棄いたします。

お客様情報
  • 「その他」を選択の場合は、必ず職業をご記入ください
    選択肢から一つ選択してください
    職業を50文字以内で入力してください
  • メールアドレスを100文字以内で正しく入力してください
  • 郵便番号を正しく入力してください
  • 番地、建物名、部屋番号までご入力ください
    「選べるe-GIFT」「現金(コンビニATM受け取り)」が選択されているため、入力不要です。
  • ハイフン(-)無しの半角数字を記入してください
    電話番号を半角数字・ハイフン(-)なしで正しく入力してください
    「選べるe-GIFT」「現金(コンビニATM受け取り)」が選択されているため、入力不要です。
アンケート
  • 選択肢の中から1つ選択してください
    選択肢から一つ選択してください
    その他の内容を100文字以内で入力してください
    「その他」を選択した方はこちらへ記入してください
  • 選択肢から一つ以上選択してください
    その他の内容を100文字以内で入力してください
    「その他」を選択した方はこちらへ記入してください
  • 選択肢から一つ選択してください
  • 選択肢から一つ以上選択してください
  • 100文字以内で入力してください
  • 100文字以内で入力してください
メール配信の許諾
  • 友だち追加

    キャンペーンのお知らせやLINE友だち限定のお得なミニチャレンジの情報をお受け取りになりたい方は、ペイジーLINE公式アカウント(@payeasy)のお友だち登録をしてください。

    友だち追加
利用規約の同意必須