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こちらから実際にペイジー支払いを行うことはできません。
予め、ご利用のお支払先に、インターネットバンキング、モバイルバンキング、ATM等からお支払いをしてから、本キャンペーンにご応募ください。

以下の項目に正確にご入力いただき、「送信」ボタンをクリックしてください。

キャンペーンへの応募完了後、応募時に指定したメールアドレスあてに「応募完了」メールが届きます。メール受信設定をご確認ください。

ペイジーのご利用について
ご利用日(必須)
ご利用金融機関(必須)
上記以外の金融機関
上記以外の金融機関を選択の場合、必ず金融機関名をご記入下さい。
お支払い金額(必須) 円 半角数字、カンマなし
応募には500円以上のご利用が必要です
お支払先企業・団体名(必須)
「都道府県・市区町村(税金など)」を選択の場合は、必ず地方自治体名をご記入ください。
「その他」を選択の場合は、必ずお支払い先企業・団体名をご記入ください。

地方自治体名、その他のお支払先企業・団体名
収納機関番号
(お支払の際に入力した5桁の収納機関番号についての詳しい説明
法人名
法人名義でのお支払の場合、法人名を記入して下さい。
お客様について
お名前(必須)   名
フリガナ(必須) セイ   メイ
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メールアドレス(必須) ※アドレスに誤りがありますと受付確認メールを送付することができませんのでお間違えのないようにお願いします。メール受信設定をご確認ください。
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アンケート
1.今回の「キャンペーン」を何で知りましたか?(必須)
その他
2.「ペイジー」をどのように利用していますか(または利用しましたか)?
(複数回答可)(必須)
3.あなたは「ペイジー」を何回利用したことがありますか?(必須)
4.「ペイジー」を利用した理由は何ですか?
(複数回答可)(必須)







5.今後、「ペイジー」をどのように利用したいですか。
(複数回答可)(必須)





6.ペイジーについて、便利だと思う点や改善してほしい点などご意見・ご要望がございましたらお書きください。
(全角100文字以内)
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